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zur Leistung

Pflegeversicherung; Beantragung eines Schiedsverfahrens

Wenn Leistungserbringer und Kostenträger in den Verhandlungen zu keiner Einigung kommen, kann jede der Parteien hinsichtlich der strittigen Punkte die Schiedsstelle Soziale Pflegeversicherung anrufen. Deren Geschäftsstelle ist beim Landesamt für Pflege angesiedelt. Die Schiedsstelle entscheidet auf Antrag und setzt bei fehlender Einigung den Inhalt von Vereinbarungen fest.

Zuständig ist die Schiedsstelle Soziale Pflegeversicherung in den folgenden Fällen:

  • Nichteinigung über die stationären Pflegevergütungen (= Pflegesätze) und die ambulanten Pflegevergütungen sowie über die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung in Pflegeheimen.
  • Nichteinigung über stationäre und ambulante Rahmenverträge nach § 75 SGB XI
  • Kürzung der Pflegevergütung wegen Pflichtverletzung bei einer qualitätsgerechten Leistungserbringung.
  • Wenn bei Entscheidungen, die von den Landesverbänden der Pflegekassen mit den Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe oder den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe gemeinsam zu treffen sind, bei zwei Beschlussfassungen nacheinander eine Einigung mit den Vertretern der Sozialhilfe nicht zustande kommt (z. B. Abschluss oder Kündigung von Versorgungsverträgen oder Abschluss von Rahmenverträgen nach § 75 SGB XI).

Nicht schiedsstellenfähig sind

  • die Vergütungen von Zusatzleistungen nach § 88 SGB XI sowie
  • die Investitionskosten nach § 82 Abs. 2 SGB XI.

Folgende Angaben werden benötigt:

Es sind die Parteien im Verfahren vor der Schiedsstelle unter Benennung der jeweiligen Pflegekasse/Arbeitsgemeinschaft bzw. des jeweiligen überörtlichen Sozialhilfeträgers mit ladungsfähiger Anschrift zu bezeichnen.
Die Erklärung, dass Vertragsverhandlungen endgültig gescheitert sind und somit eine Einigung nicht zustande gekommen ist, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu den entsprechenden Verhandlungen aufgefordert hat.
Es sind Angaben zu machen über die Gegenstände, über die im Einzelnen keine Einigung erzielt werden konnte. Im Antrag sind die Ergebnisse der vorangegangenen Verhandlungen darzustellen. Der Antrag soll ein bestimmtes Begehren enthalten. Dieses ist zu begründen unter Vorlage entsprechender Unterlagen.

Synonyme:

Lebenslagen: Einspruch, Widerspruch und Prozess

Autor: Super-Admin

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Fristen:

Der Antrag auf Durchführung eines Schiedsverfahrens kann

bei Vergütungsverhandlungen frühestens sechs Wochen nach einer schriftlichen Aufforderung zu Verhandlungen erfolgen; in Fällen des § 85 Abs. 7 SGB XI bzw. § 89 Abs. 3 Satz 4 i. V. m. § 89 Abs. 3 Satz 4 SGB XI (unvorhersehbare wesentliche Veränderungen der Annahmen, die der Vereinbarung oder Festsetzung der Pflegesätze oder der ambulanten Pflegevergütungen zugrunde lagen), kann eine Festsetzung der Pflegesätze bzw. der ambulanten Pflegevergütung bereits nach einem Monat beantragt werden.

Bei Rahmenvertragsverhandlungen frühestens nach sechs Monaten, bei Entscheidungen der Landesverbände der Pflegekassen gemeinsam mit den Trägern der Sozialhilfe, wenn eine Einigung bei zwei Beschlussfassungen nacheinander nicht zustande kommt.

Bei der Kürzung der Pflegevergütung nach § 115 Abs. 3 Satz 3 SGB XI gibt es keine Frist.

Rechtsbehelf:

Gegen die Entscheidungen der Schiedsstelle über Vergütungsfragen ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten eröffnet, ohne dass es eines Vorverfahrens bedarf. Die Klage ist gegen die Schiedsstelle zu richten. Die Klage hat nur im Fall der Kürzung der Vergütung aufschiebende Wirkung.

zuständige Ämter/Sachgebiete:

Lebenslagen: